Acidente Pessoal

O que é Acidentes Pessoais?

O seguro de acidentes pessoais cobre morte e invalidez permanente (total ou parcial) e outros riscos causados - unicamente - por acidente. São acidentes pessoais, externos, que o segurado pode sofrer de forma súbita, violenta, imediata e involuntária, provocando lesões físicas ou morte.

Se as lesões do acidente exigirem, esse tipo de seguro pode garantir, ainda, tratamento médico. É um dos ramos dos "seguros de pessoas", que garante uma indenização ao segurado ou a seus beneficiários caso um dos riscos cobertos venha a se concretizar.

O que caracteriza o sinistro (concretização de um ou mais riscos previstos no contrato do seguro) é o acidente e não suas consequências. Por isso, existem vários sinistros de acidentes pessoais que não são cobertos pela garantia do seguro.

É o caso de um tropeção, em que a pessoa se equilibra antes de cair, ou um tombo, no qual ela não sofre dano algum, apesar de ficar dolorida. Nas situações de acidentes pessoais que não provocam dano ou apenas danos temporários, não há cobertura do seguro.

O exemplo acima (ou casos semelhantes, conceitualmente caracterizados como acidente pessoal) não se enquadra nas três opções de coberturas previstas pelo seguro: morte acidental, invalidez total permanente e invalidez parcial permanente.

É importante destacar que doenças profissionais, mesmo provocadas por um acidente pessoal, não têm cobertura do seguro.

Também não estão cobertas complicações decorrentes de tratamento médico, cirurgia e exames clínicos quando não forem consequência de um acidente pessoal.

Tipos de Coberturas - Acidentes Pessoais

Morte por Acidente

A cobertura básica para o risco de morte acidental garante aos beneficiários indenização correspondente ao capital segurado que foi contratado na apólice. 

Invalidez permanente por acidente (IPA)

No caso de invalidez permanente por acidente, o seguro garante o pagamento de uma indenização para perda, redução ou incapacidade funcional definitiva total ou parcial de um membro ou órgão do segurado. O valor da indenização é proporcional à lesão, podendo chegar até o limite do capital segurado. A invalidez permanente no caso pode, portanto, ser total ou parcial.

A invalidez permanente por acidente deve ser comprovada com declaração médica, obrigatoriamente, quando é dada a alta ao segurado. A aposentadoria por invalidez concedida pela previdência oficial, como INSS, não representa direito à indenização do seguro.

Divergências sobre a causa da invalidez permanente, a natureza ou extensão das lesões, como também a avaliação da incapacidade funcional do segurado, podem ser encaminhadas a uma junta médica formada por três profissionais. Um deles será indicado pela seguradora, outro, pelo segurado, e um terceiro, escolhido pelos dois já indicados, será o médico que terá o "voto de Minerva".

O pedido para a constituição de junta médica deve ser feito pela seguradora, por meio de correspondência escrita, no prazo de 15 dias a contar da data da contestação. A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolherem e dividem, em partes iguais, o custo do terceiro profissional.

É importante você saber que é proibida a oferta de cobertura de invalidez permanente por acidente condicionada à impossibilidade de o segurado exercer atividades de trabalho.

Invalidez permanente total por acidente (IPTA)

Garante o pagamento de indenização no caso de invalidez permanente e total do segurado, causada por acidente pessoal coberto.

A diferença entre esta cobertura e a anterior é que, neste caso, só ocorre indenização se a invalidez for total.

Invalidez permanente por acidente majorada

É uma cobertura que visa a atender pessoas que dependem fundamentalmente de uma parte de seu corpo para melhor desenvolver suas atividades. Esta modalidade do seguro possibilita um acréscimo nos percentuais definidos na tabela de invalidez permanente total ou parcial. Por exemplo, um pianista que deseja receber 100% do capital segurado e não apenas 60% como prevê a tabela, caso perca a funcionalidade de uma das mãos.

Este tipo de seguro geralmente é contratado por artistas e esportistas. A negociação é caso a caso.

Quando se escuta que uma determinada artista ou esportista "fez seguro de suas pernas" para o caso de acidente, o que foi contratado foi um seguro de invalidez por acidente majorada.

Qual é a indenização para invalidez permanente parcial?

A cobertura para invalidez por acidente é aplicada também para o sinistro parcial. Um segurado, por exemplo, perde um dedo ou uma perna, mas ainda tem condições de trabalhar na mesma atividade ou em outra ocupação.

O seguro vai indenizar essa perda porque não está em avaliação a atividade profissional do segurado, e sim a perda física de um dos membros ou órgãos cobertos pela apólice.

A constatação da invalidez permanente parcial, da mesma maneira que a total, só é dada depois de concluído o tratamento médico e esgotados os recursos terapêuticos para recuperação.

Depois que o segurado receber alta médica definitiva, a seguradora pagará uma indenização de acordo com os percentuais estabelecidos no contrato.

A indenização por perda parcial terá uma diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade funcional do segurado. Sobre essa redução é aplicado um percentual previsto no plano do seguro para a perda total do membro ou órgão lesado.

Para avaliar o grau de invalidez parcial, cada seguradora pode desenvolver uma tabela própria. No entanto, os valores dessa tabela não poderão ser inferiores aos padrões mínimos fixados pela Superintendência Nacional de Seguros (Susep).

A tabela que serve de parâmetro para o pagamento de indenizações apresenta percentuais distintos para serem aplicados sobre o capital segurado (valor da indenização) contratado para invalidez por acidente.

Na falta de indicação exata do grau de redução de movimentos do segurado, poderá ser utilizada a classificação máxima, média ou mínima. Os percentuais a serem aplicados sobre os indicados na tabela serão 75%, 50% e 25%, respectivamente.

Para medir o grau de invalidez, a seguradora pode utilizar uma tabela própria ou recorrer ao modelo sugerido pela Susep.

Quando o meu seguro começa a valer?

O seu seguro tem início e término de vigência às 24h das datas indicadas na apólice ou no certificado. Você contrata uma apólice de acidentes pessoais por um determinado prazo, geralmente de um ano, podendo ser renovado ou não. O contrato e a apólice são documentos importantes para que seus objetivos sejam cumpridos. O que está escrito é o que vai valer. Leia atentamente esses documentos, que devem especificar o início e o fim do tempo de duração do seguro.

Quando a seguradora receber a proposta do contrato do seguro, mas sem o pagamento do prêmio, o início de validade da apólice deverá coincidir com a data da sua aceitação.

Outra data poderá ser escolhida, desde que tenha sido expressamente combinada entre você e a seguradora.

A seguradora tem o prazo de 15 dias, a partir da data do recebimento da sua proposta, para dizer se aceita ou não.

Caso a seguradora peça documentos complementares para apurar a análise da proposta ou alterá-la - o que só pode fazer uma única vez -, o prazo de 15 dias será suspenso. A contagem reiniciará quando a seguradora receber a nova documentação.

Se a seguradora recusar a proposta terá obrigatoriamente que justificar o motivo e comunicar sua decisão, por escrito, ao segurado ou ao seu representante legal, ou ao corretor.

A aceitação da proposta, por sua vez, poderá ser informada verbalmente, até porque a ausência de manifestação por parte da seguradora, durante o prazo de 15 dias, implica a aprovação automática do seguro.

Renovação

1) A renovação do seguro de acidentes pessoais só pode ser feita automaticamente uma única vez, e por prazo igual ao anteriormente contratado. Contudo, isso só é possível se constar nas condições gerais do plano.

A renovação automática deixará de existir quando for comunicado que não há mais interesse na continuidade do contrato. A comunicação, que funciona como um aviso prévio, deverá ser feita com antecedência mínima de 60 dias em relação ao fim da vigência da apólice.

Depois da primeira renovação, as demais deverão ser, obrigatoriamente, confirmadas com a assinatura do segurado.

Para as apólices coletivas, é o representante da instituição quem faz a renovação do contrato, desde que não acarrete mais despesas ou mudanças nas garantias de indenização para o grupo segurado. Os segurados que saírem do grupo perderão o direito à cobertura. A retirada deles precisa ser informada à seguradora, da mesma forma como as novas adesões.

2) Você não é obrigado a renovar o seu seguro, como também a seguradora tem o direito de não aceitar a renovação. No caso da seguradora, esta precisa comunicar sua decisão 60 dias antes do término da vigência da apólice.

Vale lembrar que a não renovação de uma apólice na data do seu vencimento não desobriga a seguradora de pagar as indenizações de sinistros que ocorrerem durante a vigência da apólice.

Quando as seguradoras não aceitam a renovação do seguro, é comum apresentarem nova proposta com coberturas, condições contratuais e prêmios diferentes.

3) Nos seguros temporários individuais ou coletivos, as propostas de contratação ou de adesão, a apólice, o certificado individual e as condições gerais deverão apresentar a seguinte informação: "Este seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice". Ou seja, deverá ficar bem claro para o segurado que as coberturas são por prazo determinado e que não haverá renovação do seguro.

Cancelamento

1) A qualquer momento a apólice pode ser cancelada, mediante acordo entre segurado e seguradora. Para isso, você pode ir direto à seguradora ou procurar o seu corretor.

Você vai preencher um formulário para solicitar o cancelamento, que só estará efetivado 30 dias depois do pedido. Ou seja, cancelando hoje, você ainda terá que pagar a mensalidade, se ela vencer antes do prazo de 30 dias.

No caso de você ter pago o seguro à vista e cancelar nos 30 primeiros dias de vigência, a seguradora terá que devolver integralmente o que recebeu. Passado este prazo, você vai receber de volta o que pagou, proporcionalmente ao tempo que não utilizará o seguro, com correção pelo índice de atualização previsto no contrato.

2) Cancelamento automático do seguro, independentemente da decisão do segurado, nas seguintes situações:

  • por falta de pagamento único, se esta foi a opção do segurado, ou da primeira parcela do prêmio;
  • quando a seguradora pagar a indenização integral.
  • por falta de pagamento do prêmio parcelado, nos prazos previstos no contrato.

3) Falta de pagamento na data do vencimento

  • A seguradora pode suspender e até cancelar a cobertura do seu seguro.
  • O seu direito à indenização poderá até ser prejudicado, caso o sinistro aconteça depois que a seguradora cancelar o seguro.
  • Por isso, é importante para você ler com atenção as condições gerais do contrato. Numa das cláusulas deve prever em que situações poderão ser feitos a suspensão e o cancelamento, devido ao atraso no pagamento das mensalidades.

4) O cancelamento efetivo pode ser evitado em casos de inadimplência quando o contrato previr:

  • • Garantia da cobertura dos sinistros que vierem a acontecer durante o período de não pagamento, cobrando o prêmio devido, ou ainda, descontando da indenização o valor correspondente ao pagamento em atraso.
  • • Perda do direito às coberturas, caso ocorra um sinistro, sendo que a seguradora não poderá cobrar o pagamento das parcelas atrasadas.

Algumas seguradoras concedem o chamado "período da graça", que é um prazo de tolerância para o segurado colocar o pagamento em dia.

Passado o "período da graça", sem o pagamento das parcelas em atraso, a apólice será cancelada automaticamente. Preste muita atenção: todos os procedimentos em caso de inadimplência devem estar previstos, com clareza, no contrato do seguro.

5) Quando não há cancelamento por alteração da natureza de riscos

  • Há situações nas quais a seguradora não pode cancelar a apólice que estiver em vigor, alegando que houve alteração da natureza dos riscos.

Por exemplo, um segurado que ficar inválido parcialmente, devido a um acidente, ele receberá a indenização prevista no contrato. Caso ele tenha outras coberturas, a sua apólice será mantida, excluindo a que já usou. A alteração será feita no contrato, por termo aditivo e endosso.

O segurado desse exemplo receberá da seguradora tratamento semelhante ao dispensado aos portadores de deficiência física, ou seja, passará a constar o grau de invalidez preexistente, o que limita a responsabilidade da seguradora.

6) Cancelamento a pedido do segurado

  • O segurado pode cancelar, também, apenas as garantias de indenização para cônjuge e filhos, sem perda das coberturas pessoais. Essa modificação deverá ser confirmada por endosso.

Fonte: https://www.tudosobreseguros.org.br/